Sağlık

Sağlık sigortası, kişilerin tedavi harcamalarını güvence altına alan önemli bir sigortacılık ürünüdür. Kişiye özel ve tamamlayıcı sağlık sigortaları ürünleri, bünyelerinde barındırdıkları teminatlar kapsamında sağlık harcamalarının poliçeyi düzenleyen şirket tarafından üstlenilmesini mümkün kılar. Ancak poliçede yer alan güvencelerden faydalanabilmek için provizyon alımı bazı işlemlerin yapılması gerekir.

Tanımı ve başvuru süreci başta olmak üzere sağlık sigortasında provizyon hakkında bilinmesi gereken tüm detayları, içeriğimizin devamında bulabilirsiniz.

Provizyon Nedir? Sağlık Sigortası Kapsamında Tanımı

Sigortacılık özelindeki anlamına geçmeden önce provizyon kelimesinin kökeni hakkında fikir sahibi olmak faydalıdır. Fransızca kökenli bir kelime olan provizyon, ön hazırlık veya önceden ayrılmış kaynak anlamına gelir. Kelime, sigortacılık sektörünün yanı sıra bankacılık, finans ve muhasebede kullanılır.

Provizyon Kavramının Temel Anlamı

Sağlık sigortalarında provizyon, sigortalının aldığı hastame hizmetlerinin poliçe kapsamında yer alıp almadığının değerlendirilmesi sürecidir. Dolayısıyla kavram gerek hasta gerekse sağlık kuruluşu açısından öneme sahiptir. Zira sağlık kuruluşu, bir işleme dair ön onay verildiği takdirde sigorta şirketinden ödeme alabilir. Hasta ise bu işlem sayesinde cebinden ücret ödemeden ihtiyaç duyduğu hizmete erişebilir.

Provizyon alma işlemi, sigorta şirketi ile hastane arasında dijital ortamda gerçekleşir. İşlem esnasında sigortalının bilgileri, tedavi planı gibi detaylar sistem üzerinden poliçeyi düzenleyen şirkete iletilir. Sürecin devamında sigorta şirketi uygunluk kontrolü yapar ve anlık cevap sağlık kurumuna iletilir. Standart bir provizyon işlemi, onay veya ret yanıtları ile noktalanır.

Ön onayı alınmış işlemler için provizyon kodu adı verilen benzersiz tanımlayıcı oluşturulur. Sigorta şirketinin ilgili hizmet için verdiği bu kod, işlem takibini kolaylaştırır.

Provizyonun Sigorta İşleyişindeki Rolü

Provizyonun, sağlık sigortalarındaki rolü nedir? sorusuna şu yanıtlar verilebilir:

Teminatların Kullanımı ve Kontrolü: Sağlık sigortaları, farklı kapsam ve limitleri bulunan çeşitli teminatlar içerir. Provizyon sistemi aracılığıyla başvurulan tedavinin poliçedeki teminatlar dahilinde olup olmadığı kolayca değerlendirilebilir.

Hizmet Alım Garantisi: Provizyon alınmadığı takdirde hizmetin poliçe kapsamı dışında kalıp kalmadığı önceden bilinemez. Haliyle hasta, hizmet bedelini kendisi ödemek zorunda kalabilir. Ön onay, kişilerin bütçe sorunu yaşamadan özel sağlık kurumlarında hizmet alabilmelerine olanak tanır.

Poliçe Limitlerinin Takibi: Sigortalının, teminat kullanım limitlerini aşıp aşmadığı provizyon sistemi aracılığıyla takip edilir. Sigorta şirketi, sistem sayesinde aşırı harcama riskini ideal biçimde yönetebilir. Sigortalılar ise ne kadar limitleri kaldığını rahatlıkla öğrenebilir.

Sağlık Sigortasında Provizyon Süreci Nasıl İşler?

Sağlık sigortalarında provizyon süreci, gerekli belgelerin sunulmasını da içeren bir dizi adımdan oluşur. Süreç sonunda, bazı istisnai durumlar haricinde genelde onay yanıtı alınır.

Provizyon Almak İçin Gerekli Belgeler

Provizyon işlemi için gerekli bilgi ve belgeler şunlardır:

Kimlik ve Poliçe Bilgileri: Standart bir ön onay sürecinde, sigortalının T.C. numarasının yazılı kimlik kartı veya pasaport ile sağlık sigortası poliçe detaylarına ihtiyaç duyulur. Poliçe detayları ağırlıklı olarak sigorta numarası ve şirket adıyla sınırlıdır. Bu detaylar, sigorta kartı üzerinde yer alır veya mobil uygulamadan öğrenilebilir.

Teşhis ve Tedaviyle İlgili Evraklar: Yararlanılacak sağlık hizmetine bağlı olarak doktor raporu, ön tanı, tetkik sonuçları talep edilebilir. Bu belgelere ek olarak bazı durumlarda hastane tarafından hazırlanan tedavi planına ihtiyaç duyulabilir.

Bazı sağlık hizmetleri için ek belge talebinde bulunulabilir. Bu tür durumlara örnek olarak ameliyatlar, uzun süreli yatış gerektiren tedavi süreçleri ve yüksek maliyetli işlemler verilebilir. Söz konusu süreçler için genelde sağlık kurulu raporu veya önceki tedavilere dair belgeler yeterlidir.

Sağlık Sigortası Provizyon Süreci Adımları

Özel ve tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili provizyon süreçleri aşağıdaki adımlardan oluşur.

1.Provizyon sürecinde ilk olarak başvuru yapılır. Ön onay başvurusu, genellikle sağlık kuruluşu tarafından gerçekleştirilir. Hastanelerde bu işlem, provizyon biriminin sorumluluğundadır. Ancak bazı durumlarda, sigortalının bizzat başvuruda bulunması gerekebilir. Böyle bir senaryoda; sigorta şirketinin mobil uygulaması, web sitesi, acenteleri veya müşteri hizmetleri üzerinden provizyon başvurusunda bulunabilirsiniz.

2.İlk adımın ardından sigorta şirketinin ilgili birimi başvuruyu değerlendirir. Bu aşamada ilk olarak poliçenin geçerliliği kontrol edilip hizmetin kapsamı dışı olup olmadığına bakılır. Sürecin devamında limit uygunluğu ile ilgili kontrol yapılır. Gerekli hallerde, sigortalıdan ek evrak istenebilir. Başvurunun olumlu sonuçlanması halinde provizyon kodu verilir.

Sigortalılar ve sağlık kurumları, provizyon başvurusunun onaylanıp onaylanmadığını online kanallardan takip edebilir. Özel sağlık sigortası provizyon sorgulama amacıyla ayrıca çağrı merkezleri ile iletişime geçilebilir.

Provizyon Alınmazsa Ne Olur?

Provizyon başvuruları, poliçenin süresinin dolması veya teminat dışı işlem talebi gibi nedenlerle olumsuz sonuçlanabilir. Yıllık limitin aşılması ve eksik evrak sunumu gibi durumlar da ret nedenleri arasındadır. 

Provizyon alınamadığı takdirde alternatif çözümlere yönelebilirsiniz. Bu kapsamda işlem ücretini kendiniz ödeyip sonradan geri ödeme talebinde bulunabilirsiniz. Sigorta şirketi ile şahsen iletişime geçip özel onay istemek de mümkündür. Söz konusu iki seçenekten sonuç alamazsanız, provizyon ret nedenini öğrenip doktorunuzdan tedavi planınızı poliçenize uygun şekilde güncellemesini isteyebilirsiniz. 

Provizyon İptal İşlemleri

Provizyon iptali, şu durumlarda gerçekleşir:

• Sigortalının randevuya gelmemesi
• Tedavi yönteminde değişiklik yapılması ile alakalı yenilenen başvuru
• Poliçe sahibinin talebi
• Provizyon başvurusunun, sağlık kurumu tarafından yanlış hizmet için alınması

Provizyon iptal edildiğinde, işlem yapılmaz ve bu durum kayıt altına alınır. İptalin ardından yeni veya farklı bir işlem yapılacaksa, yeniden ön onay başvurusunda bulunulması gerekir. Yeni başvuruda, iptal olan sürece yönelik bilgilere ihtiyaç duyulabilir. İptal süreci, anında gerçekleşir. İlk veya yeniden açılan başvurunun onaylanması ise genelde 15 dakika ila 1 saat arasında tamamlanır. Ancak sistemdeki yoğunluğa bağlı olarak provizyon onayı daha uzun sürebilir.